...........................................................................................................
					          (názov a sídlo správneho orgánu, ktorý je stavebným úradom)

V ..................................... , dňa ...............................
VEC :		Žiadosť o stavebné povolenie 
V zmysle § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov Vás, ako špeciálny stavebný úrad podľa § 3a zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov žiadam(e), o vydanie stavebného povolenia: 
(Žiadosť o stavebné povolenie spolu s predpísanou dokumentáciou podáva stavebník príslušnému stavebnému úradu)

I. Stavebník  :   ...........................................................................................................................................
			(meno, priezvisko, resp. názov a adresa, pri PO jej sídlo)
II. Druh, označenie, kapacita, miesto stavby, predpokladaný termín dokončenia stavby :
	..........................................................................................................................................................	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
III. Parcelné čísla a druhy (kultúry) stavebného pozemku podľa katastra nehnuteľností :
	Parc.č. ..............................................................................................................................................
	Druh (kultúra) .................................................................................................................................
	Katastrálne územie ..........................................................................................................................
       Parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra nehnuteľností :
	Parc.č. ..............................................................................................................................................
	Druh (kultúra) .................................................................................................................................
	Katastrálne územie ..........................................................................................................................
	(Stavebník musí preukázať, že je vlastníkom (§ 139 ods 4) pozemku určeného územ. rozhodnutím na zastavanie alebo 	má k takému pozemku iné právo, ktoré ho oprávňuje zriadiť na ňom požadovanú stavbu. Ak ide o stavebné povolenie 	na dočasnú stavbu, ktorej stavebníkom je občan, stačí, ak preukáže, že má k pozemku právo dočasného užívania).
IV. Údaje o spracovateľovi dokumentácie :
	........................................................................................................................................................	(meno a priezvisko projektanta, resp. názov)
	........................................................................................................................................................
	(adresa)
	....................................................................................
	(dátum a číslo odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe)
V. Spôsob uskutočnenia stavby :
	........................................................................................................................................................
	(svojpomocou, dodávateľsky)
	Odborný dozor bude vykonávať ...................................................................................................					  (meno, priezvisko, resp. názov, adresa a kvalifikácia)
VI. Základné údaje o stavbe, jej členení, technickom a výrobnom zariadení, vplyve na ŽP a o súvisia-             cich opatreniach :	..............................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
VII. Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi :
	..........................................................................................................................................................	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................

                                                                                                       ............................................................                                                                                                                                                                                              meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej 								        zastupovať PO (pečiatka, podpis)	
								       Pri FO podpisy všetkých žiadateľov

Prílohy žiadosti o stavebné povolenie:

	a) doklady, ktorými stavebník preukazuje, že je vlastníkom pozemku alebo stavby alebo že má k pozemku či stavbe iné právo, ktoré ho oprávňuje zriadiť na pozemku požadovanú stavbu alebo vykonať zmenu stavby, alebo udržiavacie práce na nej, 

	b) projektová dokumentácia stavby (projekt stavby) vypracovaná oprávnenou osobou v troch vyhotoveniach; ak ide o stavby podľa § 45 ods. 6 písm. a) zákona, postačí dokumentácia vypracovaná osobou s príslušným odborným vzdelaním. Obsah PD musí primerane zodpovedať ustanoveniam § 9, vyhl. 453/2000Z.z.,  

	c) rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce, 

	d) doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred podaním žiadosti, 

	e) kópia všeobecne záväzného nariadenia o schválení územného plánu zóny, ak sa územné rozhodnutie nevyžaduje, 

	f) ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby.

	Správny poplatok za vydanie stavebného povolenia na stavbu pozemnej komunikácie podľa sadzobníka zákona NR SR č. 145/1995 Z.z.  v znení neskorších predpisov, časť V. Stavebná správa, položka 60 písmeno g) stanovený podľa výšky predpokladaného rozpočtového nákladu stavby  je splatný pri podaní žiadosti.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle §7 ods. 1 a ods. 2 zákona č. 428/2002 Z. z. so spracúvaním svojich osobných údajov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržať ust. Zákona č. 428/2002 Z. z., a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.